2020-05-20 449 Просмотров
Мы продолжаем наши разговоры с ведущими светилами медицинской теории и практики — в этот раз нас консультирует врач-колопроктолог Юрий Шелыгин.
Родился 29.04.1951. Профессор, член-корреспондент РАН, президент Ассоциации колопроктологов России, президент Европейского общества колопроктологов, директор Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих Минздрава России, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук
Вы занимаетесь проктологией почти полвека. Скажите, как человек выбирает эту специальность? Что заставляет молодого врача начать свой профессиональный путь, скажем так, через анальное отверстие?
Это довольно распространенное заблуждение — сводить нашу специальность именно к анальному отверстию. В действительности она гораздо шире. Не зря эта область из «проктологии» давно переименована в «колопроктологию». Proctos — «прямая кишка», colon — «ободочная кишка», то есть в сфере наших интересов находится весь нижний отдел кишечника. А интерес возникает, если ты на заре своей профессиональной деятельности столкнулся с конкретным заболеванием, увидел, каким образом оно лечится, и понял, что это тебя увлекает. В конце 60-х я ходил в кружок при кафедре факультетской хирургии 1-го Московского медицинского института, который вел Олег Сергеевич Шкроб. Он обожал возиться с молодежью и как-то мне сказал: «Знаешь, сегодня нет четкости в понимании того, как лечить ворсинчатые опухоли толстой кишки. Специальность сейчас только зарождается, и это невероятно интересно». У меня в голове это засело, и его слова полностью оправдались.
Сегодня колопроктология на пике развития — и у нас, и в других странах. Это связано с ростом числа заболеваний — рак толстой кишки по частоте и смертности занимает одну из лидирующих позиций и является одной из основных причин, например, метастатического поражения печени. Сегодня мы наблюдаем настоящий всплеск воспалительных заболеваний кишечника, таких как язвенный колит или болезнь Крона. Когда Крон описал это заболевание как хроническое гранулематозное воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта, считалось, что оно локализуется только в терминальном отделе тонкой кишки. Сегодня мы понимаем, что болезнь Крона может возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, начиная с пищевода и заканчивая задним проходом.
С чем это связано?
Скорее всего, с характером питания: с наличием генно-модифицированных продуктов, с применением в животноводстве гормонов и антибиотиков, с состоянием экологии. Ведь суть этих заболеваний в том, что по непонятным причинам собственная слизистая оболочка воспринимается организмом как внешний агент, как враг. Начинают выделяться цитокины, которые в обычной ситуации должны бороться с микробным агентом. И они повреждают — практически растворяют — слизистую оболочку кишечника, жить без которой невозможно.
Есть ли гендерные отличия в строении того участка кишечника, которым занимается колопроктология?
Если говорить именно о прямой кишке и о заднем проходе, то отличия есть. Они связаны с тем, что в мужском и женском малом тазу по соседству располагаются разные органы. В мужском тазу это предстательная железа — более упругая, более жесткая основа. У женщин передняя стенка прямой кишки соседствует с задней стенкой влагалища, что вызывает ряд более специфических болезней. У мужчин более мощный замыкательный аппарат прямой кишки и задний проход немного длиннее, чем у женщин.
Чем с медицинской точки зрения важны эти отличия?
Если, к примеру, говорить о лечении геморроя, то выполнять оперативное вмешательство у мужчин несколько сложнее — именно из-за более мощного мышечного аппарата и более длинного заднего прохода. Отчасти это один из факторов, которые мотивируют нас искать органосберегающие методы лечения — например, не удалять геморроидальные узлы, а воздействовать на них каким-то иным образом.
Геморрой — первое заболевание, которое приходит на ум при разговоре о проктологии.
И совершенно справедливо. Чаще всего причиной обращения к колопроктологу является именно проявление геморроидальной болезни.
Есть какие-то специальные «мужские» причины возникновения геморроя?
«Гемо» — кровь, «рой» — истечение, в самом названии болезни заложен ее симптом. Но геморрой ведь проявляется не только в этом — возникают тромбы, воспаление в наружных и внутренних геморроидальных узлах. Точной статистики нет, но в целом такие нарушения чуть чаще встречаются у мужчин. Причины понятны: диетические нарушения в виде острых продуктов и алкоголя, неумеренные физические нагрузки — все это характерно скорее для сильного пола, а значит, риски у мужчин несколько выше. Ведь любой подъем тяжестей — это повышение внутрибрюшинного и внутритазового давления, нарушение кровообращения, в результате чего геморроидальные узлы могут увеличиться в размерах.
Мы говорим об одноразовой нагрузке?
Одноразовая нагрузка может спровоцировать острый тромбоз наружных или внутренних геморроидальных узлов. При сверхнагрузке это может произойти моментально. Но если мы говорим о хроническом заболевании, которое проявляется периодическими выделениями алой крови или выпадением во время дефекации внутренних геморроидальных узлов, — это происходит под влиянием факторов, которые существуют в течение длительного времени: неправильное питание, запоры, постоянное поднятие тяжестей.
Как следует дозировать спортивные нагрузки — в частности, работу с большими весами, — чтобы не провоцировать возникновение заболевания?
Прежде всего, руководствоваться здравым смыслом. У меня нет статистики возникновения геморроя, скажем, у штангистов, но, думаю, там эта проблема имеется. Хотя спортсмены пытаются всячески уменьшить внутрибрюшное давление — корсеты, пояса, — организм сопротивляется. Если речь идет о занятиях физкультурой, а не профессиональным спортом, человек должен понимать, что он хочет принести себе пользу, а не навредить. Например, работать с гантелями или блинами от штанги лучше лежа, а не стоя, ведь в вертикальном положении вектор давления направлен именно в полость таза.
Чем можно спровоцировать геморрой вне стен спортивного зала?
Длительным сидением на унитазе. Привычка идти в туалет с книгой, газетой, а сегодня уже с телефоном или планшетом однозначно вредна. В туалете нужно быстро сделать то, зачем ты пришел, а потом сесть за стол и продолжить заниматься гаджетами. Вообще, дефекация сама по себе является фактором риска — человек тужится, напрягаются мышцы передней брюшной стенки, тазовые мышцы, происходит приток крови к прямой кишке. Поэтому нужно внимательно следить за консистенцией каловых масс, не допускать жесткого стула.
Состояние стула плавно подводит нас к вопросу о питании…
Надо с осторожностью относиться к острым продуктам. Я не призываю отказаться от приправ и соусов, но важно понимать: в них тоже заложен фактор риска. Известно, к примеру, что у представителей кавказских народов геморрой встречается в среднем чаще, чем у других, и мы, колопроктологи, считаем, что это вызвано особенностями национальной кухни с обилием острых специй.
Алкоголь тоже фактор риска?
Не столько сам алкоголь, сколько то, что его сопровождает, — те самые острые продукты, которые идут на закуску: огурчики, перчики и так далее. Но еще раз хочу оговориться: я против фанатизма — не нужно все доводить до абсурда и полностью от чего-то отказываться. Все зависит от дозировки и самоощущения. Если быть осторожным, вероятность заболевания снижается. Хотя умереть здоровым, богатым и молодым, конечно, мало кому удается.
В каком случае кроме геморроя молодой мужчина должен задуматься о визите к колопроктологу?
Существует ряд наследственных проктологических заболеваний. Их не много, но тем не менее, если они есть в семейном анамнезе, значит, человек находится в группе риска. Например, синдром Линча, он же — неполипозный наследственный рак. Или семейный аденоматоз, раньше его называли семейным диффузным полипозом. Это поражение толстой кишки множественными полипами — их может быть от двадцати до тысячи. Чаще всего к 30 годам полипы озлокачествляются и обязательно развивается рак толстой кишки. Именно поэтому так важно знать медицинскую историю семьи: кто чем болел, по какой линии, от чего умирали. В любом случае начиная с 50 лет мы настоятельно рекомендуем обследовать толстую кишку. Наиболее информативным и эффективным методом является колоноскопия. Если в семье есть история злокачественных заболеваний, нужно выполнять колоноскопию хотя бы раз в два года.
А если семейных факторов риска нет?
Раз в пять лет. Но вместе с тем мы должны помнить, что не все сводится к геморрою и онкологии. Есть, например, воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона. И они возникают в основном у молодых людей. Поэтому нельзя любые длительные кишечные недомогания списывать на геморрой. Важно понимать, что нет специфических симптомов рака или любого доброкачественного образования в кишечнике, они всегда одни и те же: нарушение стула плюс выделение крови. И их длительное проявление требует обязательного обращения к колопроктологу. Мы нередко встречаем запущенные случаи, когда из-за постоянных и на вид незначительных анальных кровотечений люди поступают к нам с гемоглобином, который в три раза ниже нормы, а это уже опасно для жизни.
Россия — одна из немногих стран, где колопроктология выделена в отдельную специальность. Почему?
Идея выделения этой области возникла в Лондоне в конце позапрошлого века. Госпиталь Святого Марка стал первой в мире специализированной клиникой для лечения свищей прямой кишки. Профессор-хирург Александр Наумович Рыжих об этой специальности узнал еще в начале прошлого века. Вообще, это был совершенно фантастический человек. Я, к сожалению, лично его не знал, но наше учреждение называется Государственный научный центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих. Существование этого института — заслуга Рыжих: он все это придумал, пробил, организовал, построил здание, в котором мы сейчас находимся.
Он вообще был с детства удивительно целеустремленным человеком. С золотой медалью закончил Самарскую гимназию и захотел поступить на медицинский факультет Казанского университета. Но квоты для евреев, выделенные университету, были исчерпаны. И представьте, он, мальчик, добивается в 1915 году аудиенции у министра образования Российской империи. И доказывает, что он имеет права на это образование, потому что дед-кантонист 25 лет отслужил в царской армии и его потомки обладают всеми правами граждан Российской империи. По прямому распоряжению министра образования он был зачислен на медицинский факультет Казанского университета. Кафедру хирургии там возглавлял Александр Васильевич Вишневский, и Рыжих стал заниматься у него в кружке. В 1925 году его отправили на стажировку в Европу, видимо, там он и услышал о госпитале Святого Марка.
Во время Великой Отечественной войны Рыжих воевал, был тяжело ранен. В 1946 году по его инициативе на базе 18-й городской больницы были открыты первые специализированные проктологические койки. Он создал коллектив с нуля, подготовил массу специалистов, заложил основы нашей специальности. И я рад, что к 50-летию нашего института мы добились присвоения ему имени Александра Наумовича Рыжих.
Давайте поговорим на такую деликатную тему, как заболевания прямой кишки и секс.
Знаете, сейчас такое время, когда люди не могут насытиться, пытаются придумать что-то такое… изощренное. К нам неоднократно попадали пациенты мужского пола с повреждениями прямой кишки, вызванными инородными телами. У нас есть отделение экстренной хирургии, специалисты которого вынуждены эти инородные тела извлекать. Конечно, такого рода секс я не очень приветствую, он связан с большими рисками не только для кишечника, но и вообще для жизни. Прямая кишка не такая длинная, как кажется, и посторонние предметы способны вызвать очень серьезные повреждения как в ней, так и в самом тазу. Могут возникать воспалительные гнойные процессы, можно разорвать задний проход, предмет может проникнуть в брюшную полость…
Я бы сказал, что лучше избегать таких способов разнообразить половую жизнь. Что касается вопросов, скажем, однополой любви, то тут я не эксперт. Единственное, что могу настоятельно рекомендовать, — предохранение. Если вы не собираетесь продолжать род человеческий, нужно защищать и себя, и партнера — какого бы пола он ни был. Ведь речь идет не только о венерических болезнях, но и, положим, о гепатите C, который часто передается половым путем. Сегодня это по-настоящему острая проблема, и, кстати, при однополом сексе риски заболевания гепатитом C существенно выше. Продолжая тему однополой любви, не могу не упомянуть кондиломы. Это вирусное заболевание, которое поражает в том числе и прямую кишку, и анальный канал. Есть разные серотипы вируса папилломы человека с высоким онкогенным риском, вызывающие перерождение, озлокачествление этих кондилом. Может возникать и рак перианальной кожи, и рак анального канала. Собственно, считается, что этот тип рака с высокой вероятностью связан с риском заражения вирусами, а значит — с незащищенным сексом. И риск этот на порядок выше у людей, которые занимаются сексом нетрадиционным.
Подведем итоги. Что должен знать здоровый молодой человек, чтобы избежать встречи с вами либо чтобы она произошла как можно позже?
С точки зрения колопроктолога, в первую очередь важно адекватное питание. Большое количество овощей и фруктов: свекла, чернослив, курага, инжир, финики — все, что имеет послабляющее действие. Много клетчатки — капуста, морковь, яблоки, — чтобы кишечник функционировал регулярно, чтобы была правильная консистенция стула: он не должен быть плотным, при опорожнении не должно возникать затруднений.
Затем — разумный подход к спорту, к физическим нагрузкам. Если это не часть профессии, их надо дозировать, особенно направленные, связанные с подъемом тяжестей.
Дальше, конечно же, гигиена. При минимальной возможности после дефекации нужно подмываться — так снижается вероятность парапроктита, других неприятных вещей. Важно принимать душ после тренировок, любых спортивных занятий. Для мужчин исключительно важна гигиена копчика, крестцовой зоны. Такое заболевание, как эпителиальный копчиковый ход, или пилонидальная киста, встречается у мужчин примерно в три раза чаще, чем у женщин. И чаще — пока неясно почему — именно у молодых мужчин. Впервые об этом заболевании стали говорить во время Второй мировой войны, называя его «болезнь водителей джипа». Она поражала молодых людей, которые сутками сидели за рулем, не меняли белье, не имели возможности регулярно принимать душ или совершать другие гигиенические процедуры.
Лечение этого заболевания с неокончательно установленной этиологией требует только хирургического вмешательства. Болезнь развивается в межъягодичной складке — возможно, в силу нарушения функции волосяных фолликулов. В результате при отсутствии адекватной гигиены происходит нарушение оттока секрета, который этими фолликулами выделяется. Оно может явиться причиной воспаления и принести много неприятностей: лечение сложное, иссекаются ткани с этими затеками, вплоть до надкостницы, — в общем, очень неприятная болезнь.
В целом важно проявлять внимание к своему организму. Если вас беспокоит любой длительный симптом: кровь, тяжесть в заднем проходе, боли в животе и внизу живота, патологические выделения слизи, нарушение стула, — не нужно говорить «Наверное, я что-то съел» или «Наверное, это обычный геморрой». Не судите сами, лучше обратитесь к колопроктологу — он поймет, насколько происходящее с вами опасно для здоровья.
Важно не стесняться, если мы хотим жить как можно дольше. Ведь жизнь хороша, несмотря ни на что, — лично я ее обожаю, мне не надоело. Поэтому нужно беречься, любить себя и заботиться о себе. Это очень характерная черта нашего менталитета — мы себя недолюбливаем в самом прямом значении этого слова. Так что давайте будем внимательны к своему организму, и он обязательно ответит на заботу здоровьем и долголетием.
